光斑貼試驗(yàn)臨床應(yīng)用專家共識(shí)

2018-05-18

內(nèi)容介紹:

【聲明:本文經(jīng)《中華醫(yī)學(xué)雜志》社有限責(zé)任公司授權(quán)醫(yī)脈通,僅限于非商業(yè)應(yīng)用】

雖然光斑貼試驗(yàn)在臨床應(yīng)用已30年,對試驗(yàn)的具體步驟、變應(yīng)原及注意事項(xiàng)等方面尚存在爭議,但在光變應(yīng)性接觸性皮炎及其他日光引起的相關(guān)皮膚病的臨床研究、診斷及治療方面仍發(fā)揮著重要作用。許多醫(yī)生對光斑貼試驗(yàn)的原理、適應(yīng)證、禁忌證、操作方法、注意事項(xiàng)、結(jié)果判讀及結(jié)果解釋尚不完全清楚。有鑒于此,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)過敏與臨床免疫亞專業(yè)委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)皮膚免疫學(xué)組組織專家制定本共識(shí)。

光斑貼試驗(yàn)(photopatch test)是通過檢測接觸性光變應(yīng)原來診斷和研究光變應(yīng)性接觸性皮炎(photoallergic contact dermatitis ,PACD)及其他日光引起的相關(guān)皮膚病的方法,在臨床診斷、治療方面發(fā)揮著重要作用。本共識(shí)僅適用于臨床懷疑PACD及其他日光相關(guān)性疾病的患者,不包括光毒性或可疑藥物引起的光敏性皮炎。

 

一、光斑貼試驗(yàn)原理

基本原理是將光變應(yīng)原貼敷于皮膚一段時(shí)間后,再經(jīng)一定波長的光線照射,光變應(yīng)原在光能作用下,使前半抗原變成半抗原,與皮膚蛋白結(jié)合形成全抗原,后者刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體或細(xì)胞免疫反應(yīng)。當(dāng)致敏后的個(gè)體再次接觸相同致敏因子或有交叉過敏的物質(zhì)時(shí),機(jī)體產(chǎn)生一系列變態(tài)反應(yīng),出現(xiàn)肉眼可見的紅斑、丘疹、水皰等反應(yīng),從而判斷皮膚對光變應(yīng)原的光反應(yīng)性[1]。主要用于光變應(yīng)性接觸性皮炎的病因診斷,確定引起該反應(yīng)的光變應(yīng)原。

同斑貼試驗(yàn)一樣,光斑貼試驗(yàn)也屬于皮膚激發(fā)試驗(yàn),同樣可以誘發(fā)出刺激性皮炎,因此,如果有接觸性蕁麻疹甚至全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)的速發(fā)型接觸性反應(yīng)病史的患者,不能使用可引起變態(tài)反應(yīng)的光變應(yīng)原[2]。

 

二、適應(yīng)證和禁忌證

1.適應(yīng)證:

光斑貼試驗(yàn)適用于臨床上所有懷疑存在接觸光變應(yīng)原引起的光變應(yīng)性皮膚病的檢測,包括[3] :①既往有光敏性疾病史,如慢性光線性皮炎、多形性日光疹、光線性癢疹、日光性蕁麻疹、原因不明的光敏性疾病等;②夏季曝光部位出現(xiàn)濕疹樣皮損并且日曬后加重;③任何季節(jié)在曝光部位出現(xiàn)的皮炎;④既往外用防曬霜、非甾體抗炎藥(NASID)引起的皮炎;⑤職業(yè)性光接觸性皮炎。

2.禁忌證:

①懷疑光毒性接觸性皮炎或光敏性藥疹患者;②已知對測試的變應(yīng)原過敏者;③孕婦和哺乳期婦女;④由于光斑貼試驗(yàn)檢測周期較長,無行為控制能力的患者或不能保證隨訪的患者不宜進(jìn)行此項(xiàng)試驗(yàn)。

 

三、光變應(yīng)原

光變應(yīng)原種類較多,目前國際上尚無關(guān)于光斑貼試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原,隨著地域環(huán)境、生活習(xí)慣等不同,光斑貼變應(yīng)原的種類也在不斷改變,主要包括防曬劑、藥物、抗菌劑和香料等[1, 4,5]。近年來,環(huán)境問題及遮光劑使用增多,4氨基苯甲酮、羥苯甲酮等紫外線吸收劑所致的PACD也相應(yīng)增多,因此許多國家光斑貼變應(yīng)原的成分也相應(yīng)地以遮光劑的成分為主。北美接觸性皮炎研究組(NACDG)規(guī)定每兩年就要更新一次標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原的組成成分;意大利建議每4~5年要更新一次光變應(yīng)原的組成成分及濃度[6]。

歐洲接觸性皮炎和光照性皮膚病研究組(EMCPPTS)2011年制定的光變應(yīng)原中,19種紫外線吸收劑的濃度除了4氨基苯甲酮是2%以外,其余均是10%[7]。中國目前主要參照EMCPPTS制定的光斑貼試驗(yàn)最基本變應(yīng)原,包括19種紫外線吸收劑和5種非甾體抗炎藥(表1),對照組為凡士林基質(zhì)[8]。如考慮與職業(yè)相關(guān),還可參照GBZ21-2006職業(yè)性光接觸性皮炎中光斑貼試驗(yàn)常用的光變應(yīng)原[9]。除了以上光變應(yīng)原之外,有時(shí)患者還會(huì)自帶物品進(jìn)行光斑貼試驗(yàn),一般為防曬霜,可以直接進(jìn)行敷貼;如果是肥皂、洗滌劑等有刺激性的物質(zhì)則不宜直接進(jìn)行試驗(yàn),可以參考斑貼試驗(yàn)的方法制作變應(yīng)原[10]。

四、照射光源及劑量

1.照射光源:

能夠產(chǎn)生光變應(yīng)性接觸性皮炎的光譜主要為波長320~400 nm的長波紫外線(UVA),所以只要具有恒定輸出UVA的人工光源均可作為測試光源,如氙弧燈和熒光燈。由于目前光斑貼試驗(yàn)方案尚未統(tǒng)一,光變應(yīng)原還在不斷更新中,所以目前大多數(shù)國家常用的光源仍以UVA為主。如果患者病史中提供接觸酮洛芬、苯海拉明、鹽酸氯丙嗪、木材混合物、秘魯香脂、芳香混合物等物質(zhì)史,建議加用UVB照射[11]或全譜光照射[12,13,14],可提高光變應(yīng)原檢出率,減少漏診。

2.照射劑量:

近年來文獻(xiàn)報(bào)道,在去除變應(yīng)原后,照射側(cè)給予UVA 5 J/cm2(包括兒童患者在內(nèi)[15])照射,僅少數(shù)國家(印度[16]、新加坡[17])照射10 J/cm2,我國也以5 J/cm2作為照射劑量;如最小紅斑量(MED)< 5 J/cm2[3],則將UVA照射劑量減至2.5或1 J/cm2。

 

五、操作步驟

2004年歐洲光斑貼試驗(yàn)專家組在變應(yīng)原、照射劑量、試驗(yàn)步驟、結(jié)果判讀及解釋方面達(dá)成共識(shí),但仍存在一定的差異。

測定患者的MED:本步驟可以省略,但臨床上懷疑光敏的患者(如慢性光線性皮炎、多形性日光疹、日光性蕁麻疹等)必須先測定MED。

第1步:敷貼光斑貼變應(yīng)原:將變應(yīng)原注滿聚乙烯塑料制成的IQ芯室,一般為15 μl,以保證與皮膚完全接觸;再將2份完全相同的變應(yīng)原分別貼于背部兩側(cè),避開肩胛骨和中線,避開急性滲出的皮膚,一側(cè)為照射側(cè),一側(cè)為對照側(cè),中間至少間隔3~5 cm。用標(biāo)記筆作好標(biāo)記。

第2步:變應(yīng)原封閉24或48 h后去除,觀察有無單純接觸變應(yīng)性反應(yīng)。照射側(cè)接受UVA 5 J/cm2或更小劑量照射,對照側(cè)要避免光線照射。照射結(jié)束后,兩側(cè)均用防水鋁箔覆蓋。

第3步:照射后24、48、72 h,觀察兩側(cè)的反應(yīng),包括紅斑、丘疹、水腫、水皰,用0~4級(jí)表示反應(yīng)強(qiáng)度。

目前在光變應(yīng)原是避光1 d還是2 d后再接受照射的問題上存在爭議,我國建議封閉1 d后照射。國外有學(xué)者采用自身對照的方法比較光變應(yīng)原封閉1 d或2 d后試驗(yàn)結(jié)果的陽性率,發(fā)現(xiàn)封閉1 d的陽性率為52.9%,封閉2 d的陽性率為85.3%[18]。

 

六、結(jié)果判讀

1.判讀時(shí)間:

分別在照射后的24、48、72 h判讀試驗(yàn)結(jié)果,以觀察某些變應(yīng)原隨時(shí)間產(chǎn)生的反應(yīng),同時(shí)也需鑒別刺激反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng),具體鑒別標(biāo)準(zhǔn)同斑貼試驗(yàn)。

2.判讀標(biāo)準(zhǔn):

根據(jù)國際接觸性皮炎研究小組(ICDRG)的推薦,用0~4級(jí)表示反應(yīng)強(qiáng)度,> 1級(jí)為陽性結(jié)果。見表2[19]。

 

 

3.判讀結(jié)果:

結(jié)合臨床可出現(xiàn)7種試驗(yàn)結(jié)果,詳見表3[8,12,20]。

 

 

七、注意事項(xiàng)

光斑貼試驗(yàn)除了斑貼試驗(yàn)的常規(guī)注意事項(xiàng)外,還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①定期校準(zhǔn)輻照儀,根據(jù)輻照儀的能量密度計(jì)算出相應(yīng)的照射時(shí)間,以保證照射劑量的準(zhǔn)確性;②背部應(yīng)有足夠大面積的正常皮膚進(jìn)行試驗(yàn),且受試部位無炎癥、色素沉著、瘢痕等不適宜光斑貼試驗(yàn)的情況;③服用過噻嗪類、氟喹諾酮類等光敏性藥物的患者應(yīng)避免試驗(yàn),可根據(jù)藥物的半衰期決定停用時(shí)間;④皮膚病處于急性活動(dòng)期應(yīng)避免試驗(yàn);⑤臨床上懷疑系統(tǒng)藥物引起的光變應(yīng)性皮炎應(yīng)避免試驗(yàn);⑥簽署知情同意書;⑦受試者在受試前2周及試驗(yàn)期間不得服用糖皮質(zhì)激素,前3 d及受試期間宜停用抗組胺藥。

 

八、并發(fā)癥及處理

同斑貼試驗(yàn)[2]。

 

九、結(jié)果解釋

判讀上述試驗(yàn)結(jié)果后,還需要分析與臨床的相關(guān)性。不同的光變應(yīng)原可能產(chǎn)生的臨床意義并不相同,陰性結(jié)果只說明患者目前對所檢測的光變應(yīng)原無接觸過敏及光接觸過敏;陽性變應(yīng)原可以是現(xiàn)有皮膚病的病因或加重因素,也可能是既往接觸性皮炎的原因,但也可能與患者的皮膚病暫時(shí)無關(guān)或者與其他試驗(yàn)產(chǎn)生了交叉反應(yīng)。

光斑貼試驗(yàn)是皮膚試驗(yàn)中比較安全的檢測方法,通過選擇合適的光斑貼試驗(yàn)試劑,可以有效地幫助患者找到致病的過敏原,還可以指導(dǎo)患者在今后的生活和工作中避免接觸有相同或相似分子結(jié)構(gòu)及功能基團(tuán)的物質(zhì),是機(jī)體預(yù)防遲發(fā)型光變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的重要措施。

 

參與共識(shí)起草專家名單

參與共識(shí)起草專家名單(以姓氏筆畫為序)馬琳(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院);王鵬(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院);王培光(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院);馮愛平(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院);鄧丹琪(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院);盧彬(貴陽醫(yī)學(xué)院);劉玲玲(北京大學(xué)第一醫(yī)院);呂新翔(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院);農(nóng)祥(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院);朱蓮花(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院);朱武(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院);杜娟(北京大學(xué)人民醫(yī)院);張麗(沈陽中醫(yī)院);張小鳴(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院);張理濤(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院);張福仁(山東省皮膚病性病防治研究所);張峻嶺(天津市中醫(yī)藥研究院附屬天津市長征醫(yī)院);李鄰峰(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院);李?。ǖ谒能娽t(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院);李振魯(河南省人民醫(yī)院);李惠(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院);宋志強(qiáng)(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院);何韶衡(遼寧醫(yī)學(xué)院變態(tài)反應(yīng)中心);肖汀(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院);楊蓉婭(北京軍區(qū)總醫(yī)院);楊衛(wèi)兵(解放軍第181醫(yī)院);楊曉紅(解放軍第211醫(yī)院);楊慧敏(黑龍江省第二醫(yī)院);楊玲(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院);陸前進(jìn)(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院);陸洪光(貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院);陸東慶(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院);金江(北京大學(xué)人民醫(yī)院);林有坤(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院);邱湘寧(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院);鄭焱(西安交通大學(xué)第二醫(yī)院);姚煦(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院);姚志榮(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院);趙明(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院);趙作濤(北京大學(xué)第一醫(yī)院);施辛(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院);郝飛(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院);駱肖群(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院);郭在培(四川大學(xué)華西醫(yī)院);顧恒(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院);高興華(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院);晉紅中(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院);涂彩霞(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院);夏濟(jì)平(江蘇省人民醫(yī)院);曾慧明(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院);程波(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院);滿孝勇(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院);謝志強(qiáng)(北京大學(xué)第三醫(yī)院);廖理超(安徽省立醫(yī)院);潘萌(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院);鞠梅(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院)

主要執(zhí)筆者 顧恒、李鄰峰