【指南與共識】 光斑貼試驗臨床應(yīng)用專家共識

光斑貼試驗（photopatch test）是通過檢測接觸性光變應(yīng)原來診斷和研究光變應(yīng)性接觸性皮炎（photoallergic contact dermatitis，PACD）及其他日光引起的相關(guān)皮膚病的方法，在臨床診斷、治療方面發(fā)揮著重要作用。本共識僅適用于臨床懷疑PACD及其他日光相關(guān)性疾病的患者，不包括光毒性或可疑藥物引起的光敏性皮炎。

        基本原理是將光變應(yīng)原貼敷于皮膚一段時間后，再經(jīng)一定波長的光線照射，光變應(yīng)原在光能作用下，使前半抗原變成半抗原，與皮膚蛋白結(jié)合形成全抗原，后者刺激機體產(chǎn)生抗體或細胞免疫反應(yīng)。當(dāng)致敏后的個體再次接觸相同致敏因子或有交叉過敏的物質(zhì)時，機體產(chǎn)生一系列變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)肉眼可見的紅斑、丘疹、水皰等反應(yīng)，從而判斷皮膚對光變應(yīng)原的光反應(yīng)性［1］。主要用于光變應(yīng)性接觸性皮炎的病因診斷，確定引起該反應(yīng)的光變應(yīng)原。

        同斑貼試驗一樣，光斑貼試驗也屬于皮膚激發(fā)試驗，同樣可以誘發(fā)出刺激性皮炎，因此，如果有接觸性蕁麻疹甚至全身嚴重過敏反應(yīng)的速發(fā)型接觸性反應(yīng)病史的患者，不能使用可引起變態(tài)反應(yīng)的光變應(yīng)原［2］。

        1. 適應(yīng)證：光斑貼試驗適用于臨床上所有懷疑存在接觸光變應(yīng)原引起的光變應(yīng)性皮膚病的檢測，包括［3］：①既往有光敏性疾病史，如慢性光線性皮炎、多形性日光疹、光線性癢疹、日光性蕁麻疹、原因不明的光敏性疾病等；②夏季曝光部位出現(xiàn)濕疹樣皮損并且日曬后加重；③任何季節(jié)在曝光部位出現(xiàn)的皮炎；④既往外用防曬霜、非甾體抗炎藥（NASID）引起的皮炎；⑤職業(yè)性光接觸性皮炎。

        2. 禁忌證：①懷疑光毒性接觸性皮炎或光敏性藥疹患者；②已知對測試的變應(yīng)原過敏者；③孕婦和哺乳期婦女；④由于光斑貼試驗檢測周期較長，無行為控制能力的患者或不能保證隨訪的患者不宜進行此項試驗。

        光變應(yīng)原種類較多，目前國際上尚無關(guān)于光斑貼試驗的標準變應(yīng)原，隨著地域環(huán)境、生活習(xí)慣等不同，光斑貼變應(yīng)原的種類也在不斷改變，主要包括防曬劑、藥物、抗菌劑和香料等［1，4-5］。近年來，環(huán)境問題及遮光劑使用增多，4氨基苯甲酮、羥苯甲酮等紫外線吸收劑所致的PACD也相應(yīng)增多，因此許多國家光斑貼變應(yīng)原的成分也相應(yīng)地以遮光劑的成分為主。北美接觸性皮炎研究組（NACDG）規(guī)定每兩年就要更新一次標準變應(yīng)原的組成成分；意大利建議每4 ~ 5年要更新一次光變應(yīng)原的組成成分及濃度 ［6］。

        歐洲接觸性皮炎和光照性皮膚病研究組（EMCPPTS）2011年制定的光變應(yīng)原中，19種紫外線吸收劑的濃度除了4氨基苯甲酮是2%以外，其余均是10%［7］。中國目前主要參照EMCPPTS制定的光斑貼試驗最基本變應(yīng)原，包括19種紫外線吸收劑和5種非甾體抗炎藥（表1），對照組為凡士林基質(zhì)［8］。如考慮與職業(yè)相關(guān)，還可參照GBZ21-2006職業(yè)性光接觸性皮炎中光斑貼試驗常用的光變應(yīng)原［9］。除了以上光變應(yīng)原之外，有時患者還會自帶物品進行光斑貼試驗，一般為防曬霜，可以直接進行敷貼；如果是肥皂、洗滌劑等有刺激性的物質(zhì)則不宜直接進行試驗，可以參考斑貼試驗的方法制作變應(yīng)原［10］。

        1. 照射光源：能夠產(chǎn)生光變應(yīng)性接觸性皮炎的光譜主要為波長320 ~ 400 nm的長波紫外線（UVA），所以只要具有恒定輸出UVA的人工光源均可作為測試光源，如氙弧燈和熒光燈。由于目前光斑貼試驗方案尚未統(tǒng)一,光變應(yīng)原還在不斷更新中，所以目前大多數(shù)國家常用的光源仍以UVA為主。如果患者病史中提供接觸酮洛芬、苯海拉明、鹽酸氯丙嗪、木材混合物、秘魯香脂、芳香混合物等物質(zhì)史，建議加用UVB照射［11］或全譜光照射［12-14］，可提高光變應(yīng)原檢出率，減少漏診。

        2. 照射劑量：近年來文獻報道，在去除變應(yīng)原后，照射側(cè)給予UVA 5 J/cm2（包括兒童患者在內(nèi)［15］）照射，僅少數(shù)國家（印度［16］、新加坡［17］）照射10 J/cm2，我國也以5 J/cm2作為照射劑量；如最小紅斑量（MED） < 5 J/cm2［3］，則將UVA照射劑量減至2.5或1 J/cm2。

        2004年歐洲光斑貼試驗專家組在變應(yīng)原、照射劑量、試驗步驟、結(jié)果判讀及解釋方面達成共識，但仍存在一定的差異。

        測定患者的MED：本步驟可以省略，但臨床上懷疑光敏的患者（如慢性光線性皮炎、多形性日光疹、日光性蕁麻疹等）必須先測定MED。

        第1步：敷貼光斑貼變應(yīng)原：將變應(yīng)原注滿聚乙烯塑料制成的IQ芯室，一般為15 μl，以保證與皮膚完全接觸；再將2份完全相同的變應(yīng)原分別貼于背部兩側(cè)，避開肩胛骨和中線，避開急性滲出的皮膚，一側(cè)為照射側(cè)，一側(cè)為對照側(cè)，中間至少間隔3 ~ 5 cm。用標記筆作好標記。

        第2步：變應(yīng)原封閉24或48 h后去除，觀察有無單純接觸變應(yīng)性反應(yīng)。照射側(cè)接受UVA 5 J/cm2或更小劑量照射，對照側(cè)要避免光線照射。照射結(jié)束后，兩側(cè)均用防水鋁箔覆蓋。

        第3步：照射后24、48、72 h，觀察兩側(cè)的反應(yīng)，包括紅斑、丘疹、水腫、水皰，用0 ~ 4級表示反應(yīng)強度。

        目前在光變應(yīng)原是避光1 d還是2 d后再接受照射的問題上存在爭議，我國建議封閉1 d后照射。國外有學(xué)者采用自身對照的方法比較光變應(yīng)原封閉1 d或2 d后試驗結(jié)果的陽性率，發(fā)現(xiàn)封閉1 d的陽性率為52.9%，封閉2 d的陽性率為85.3%［18］。

        1. 判讀時間：分別在照射后的24、48、72 h判讀試驗結(jié)果，以觀察某些變應(yīng)原隨時間產(chǎn)生的反應(yīng)，同時也需鑒別刺激反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)，具體鑒別標準同斑貼試驗。

        2. 判讀標準：根據(jù)國際接觸性皮炎研究小組（ICDRG）的推薦，用0 ～ 4級表示反應(yīng)強度， > 1級為陽性結(jié)果。見表2［19］。

        3. 判讀結(jié)果：結(jié)合臨床可出現(xiàn)7種試驗結(jié)果，詳見表3［8，12，20］。

        光斑貼試驗除了斑貼試驗的常規(guī)注意事項外，還應(yīng)注意以下幾點：①定期校準輻照儀，根據(jù)輻照儀的能量密度計算出相應(yīng)的照射時間，以保證照射劑量的準確性；②背部應(yīng)有足夠大面積的正常皮膚進行試驗，且受試部位無炎癥、色素沉著、瘢痕等不適宜光斑貼試驗的情況；③服用過噻嗪類、氟喹諾酮類等光敏性藥物的患者應(yīng)避免試驗，可根據(jù)藥物的半衰期決定停用時間；④皮膚病處于急性活動期應(yīng)避免試驗；⑤臨床上懷疑系統(tǒng)藥物引起的光變應(yīng)性皮炎應(yīng)避免試驗；⑥簽署知情同意書；⑦受試者在受試前2周及試驗期間不得服用糖皮質(zhì)激素，前3 d及受試期間宜停用抗組胺藥。

        同斑貼試驗［2］。

        判讀上述試驗結(jié)果后，還需要分析與臨床的相關(guān)性。不同的光變應(yīng)原可能產(chǎn)生的臨床意義并不相同，陰性結(jié)果只說明患者目前對所檢測的光變應(yīng)原無接觸過敏及光接觸過敏；陽性變應(yīng)原可以是現(xiàn)有皮膚病的病因或加重因素，也可能是既往接觸性皮炎的原因，但也可能與患者的皮膚病暫時無關(guān)或者與其他試驗產(chǎn)生了交叉反應(yīng)。

        光斑貼試驗是皮膚試驗中比較安全的檢測方法，通過選擇合適的光斑貼試驗試劑，可以有效地幫助患者找到致病的過敏原，還可以指導(dǎo)患者在今后的生活和工作中避免接觸有相同或相似分子結(jié)構(gòu)及功能基團的物質(zhì)，是機體預(yù)防遲發(fā)型光變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的重要措施。